山西医科大学研究生课程进修班学员入学登记表

学员编号： 学员姓名： 单位名称： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 专 业： 外语语种： 学习方式： 年 月 日
学 员 简 况 姓 名 性 别 出生日 期 政治面貌 民族 身份证号 相片 籍 贯 省 市(县) 技术职务 行政职务 要求近期黑白 免冠照片 工作单位 申请职业工作年限 通信地址 邮 编 大学毕业 院校 时 间 学 历 1.本科 2.大专 授学士学位 院校 时 间 所学专业 何时、何地受过 何种奖励及处分 何时、何地参加 何种学术团体及职务 本人近年的科研情况 有代 表性 的论 文、 专著 和获 奖项 目等 序号 获奖项目、专著、论文等名称 获奖名称、等级或鉴定单位 或发表刊物或出版单位，时 间 本人署名次序 1 2 3 4 5 目前承担 主要科研 项目 序号 项 目 名 称 项目 来源 起讫 时 间 科研 经费 本人承 担任务 1 2 3 —1—


简历（从高中开始） 起止年月 学习或工作单位 任何职务 本 人 自 述 家庭成员和主要社会关系 姓 名 与本人关系 政治面貌 现在何单位工作 职务 —2—
对学员的政治表现、业务、外语水平、科研能力的介绍 学员所在基层单位盖章 负责人（签字）： 年 月 日 单位意见 学员所在单位盖章 负责人（签字）： 年 月 日 研究生部审查意见 研究生部盖章 负责人（签字）： 年 月 日 备 注

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